申请日期： 年 月 日
姓名： 性别： 年龄：
家庭住址： 电话： 毕业院校：
申请事由简述： 可提供证明
（1） 家庭贫困证明（民政局或居委会或村委会出具、低保证明）
（2） 学生证
（3） 本学期“三好学生”证书
主办单位审核建议： 注意事项
1） 原则上要求必须提供上述三种证明
2） 审核期限一般是1-2个工作日
3） 申请人名单及免费手术名单会定期在媒体（电视、网络、报纸）上公示
4） 申请人相关资料（姓名、电话、学校）允许主办方用于公示用
5） 如申请人同意，请签名日期：
用爱传递光明--免费救助近视学子申请表（A表） （全免费准分子治疗近视手术）
年 月 日
姓名： 性别： 年龄：
家庭住址： 电话： 毕业院校：
申请事由简述： 可提供证明
（1） 家庭贫困证明（民政局或居委会或村委会出具、低保证明）
（2） 学生证
（3） 本学期“三好学生”证书
主办单位审核建议： 注意事项
1） 原则上要求必须提供上述三种证明
2） 审核期限一般是1-2个工作日
3） 申请人名单及免费手术名单会定期在媒体（电视、网络、报纸）上公示
4） 申请人相关资料（姓名、电话、学校）允许主办方用于公示用
5） 如申请人同意，请签名日期：
用爱传递光明--2010年免费救助近视学子申请表（B表） （减免部分费用准分子治疗近视手术）
姓名： 性别： 年龄：
家庭住址： 电话： 毕业院校：
申请事由简述： 可提供证明
（1） 家庭贫困证明（民政局或居委会或村委会出具、低保证明）
（2） 学生证
（3） 本学期“三好学生”证书
主办单位审核建议： 注意事项
1） 原则上要求必须提供上述三种证明
2） 审核期限一般是1-2个工作日
3） 申请人名单及免费手术名单会定期在媒体（电视、网络、报纸）上公示
4） 申请人相关资料（姓名、电话、学校）允许主办方用于公示用
5） 如申请人同意，请签名日期：
姓   名   性   别   民   族   近 期
免 冠
照 片
籍    贯       省(区、市)      县(市)        乡（镇、区）      村（社区） 出生年月
就读院校   专业  

就学期间获得何种奖励

(附获奖证书复印件)		  
联系电话   E-mail  
家庭通讯地址   邮政编码  
家庭经济收入  
眼睛视力 左 裸视   矫正度数  
右 裸视   矫正度数  
申请理由简述 家长签名：           学生签名：            年   月   日

当地推荐学校

意      见

(公章) 签字

年   月   日

江西电视台

意       见

(公章) 签字

年   月   日

南昌普瑞眼科

意        见

(公章)

                                                    年   月   日
注意事项：

1、本次申请人提供相关咨询可能在网上等多种形式公示，以示活动公平、公正。
2、申请理由内容如家庭情况、学习情况、感人的求学经历等理由，2000字以上，请另附纸说明
3、若不能安排A类活动优惠，是否同意安排B类活动优惠

4、申请人意见：                家长签名：           学生签名：